A fraude em plano de saúde é um dos maiores desafios enfrentados pelas operadoras no Brasil. Mesmo com a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), práticas abusivas continuam impactando diretamente os custos, a sustentabilidade do setor e a qualidade do atendimento aos beneficiários.
Dados recentes apontam que os gastos das operadoras com contas hospitalares, exames e procedimentos alcançam cifras bilionárias todos os anos e uma parcela significativa desse valor está relacionada a uso indevido, desperdícios e fraudes.
Diante desse cenário, surge a pergunta: como identificar, prevenir e combater fraudes em planos de saúde?
Ao longo deste artigo, você entenderá os principais tipos de fraude, seus impactos na saúde suplementar e as melhores práticas para mitigá-las.
As fraudes podem ocorrer em diferentes pontos da cadeia da saúde suplementar, envolvendo beneficiários, prestadores e até empresas. A seguir, veja as práticas mais comuns:
Uso de receitas, laudos ou históricos médicos falsos para obter reembolsos ou coberturas indevidas.
Emissão ou uso de atestados inexistentes para justificar afastamentos e receber benefícios sem necessidade clínica real.
Compartilhamento do cartão do plano de saúde com terceiros que não são beneficiários, permitindo atendimentos não autorizados.
Prestadores podem cobrar por procedimentos não realizados ou faturar serviços mais caros do que os efetivamente prestados.
Indicação de exames, consultas ou procedimentos desnecessários com objetivo financeiro.
Simulação ou exagero de condições clínicas para justificar tratamentos, cirurgias ou internações indevidas.
Alteração de prescrições para obtenção excessiva de medicamentos, inclusive para revenda.
Tentativa de reembolso duplicado para o mesmo procedimento em planos diferentes.
Inclusão de pessoas inexistentes ou irregulares como beneficiários para gerar faturamentos indevidos.
Criação de estabelecimentos fictícios para emitir cobranças por atendimentos que nunca ocorreram.
A fraude em planos de saúde gera consequências graves para todo o ecossistema, indo muito além do prejuízo financeiro.
Os valores desviados precisam ser compensados, o que frequentemente resulta em reajustes para todos os beneficiários.
Recursos que poderiam ser destinados à melhoria dos serviços acabam sendo consumidos por práticas ilegais.
Fraudes comprometem orçamentos e podem restringir coberturas e autorizações legítimas.
Beneficiários passam a desconfiar das operadoras e do próprio sistema de saúde suplementar.
Profissionais e instituições podem ser envolvidos, mesmo sem intenção, em esquemas fraudulentos.
A necessidade de auditorias, controles e investigações eleva custos operacionais e burocracia.
Embora muitas fraudes sejam cometidas por poucos, os prejuízos afetam muitos:
A prevenção passa por uma combinação de tecnologia, processos bem definidos e cultura de compliance. Algumas boas práticas incluem:
Essas ações aumentam a transparência, reduzem falhas humanas e dificultam práticas fraudulentas.
Soluções tecnológicas especializadas permitem que as operadoras tenham visão integrada dos processos, maior controle das informações e capacidade de identificar comportamentos atípicos com rapidez.
Além de reduzir perdas financeiras, a tecnologia contribui para:
A fraude em planos de saúde é um problema estrutural que exige atenção constante. Combater essas práticas não significa apenas reduzir custos, mas preservar a qualidade do atendimento, a confiança dos beneficiários e a sustentabilidade do setor.
Com informação, processos bem definidos e apoio da tecnologia, é possível minimizar riscos, proteger recursos e fortalecer a saúde suplementar no Brasil.
