A fraude em planos de saúde é um dos maiores desafios estruturais da saúde suplementar no Brasil. Mesmo com regras claras definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e avanços na digitalização do setor, práticas abusivas ainda geram prejuízos expressivos para operadoras, prestadores e beneficiários.
Os impactos vão muito além das perdas financeiras. Fraudes comprometem a sustentabilidade do sistema, elevam custos assistenciais, pressionam reajustes de mensalidades e afetam diretamente a qualidade do atendimento prestado à população. Em um cenário de margens cada vez mais apertadas e maior exigência regulatória, combater fraudes deixou de ser uma ação pontual e passou a ser uma estratégia essencial de gestão.
Neste artigo, você vai entender quais são os principais tipos de fraude em planos de saúde, seus impactos para o setor e como tecnologia, processos e governança podem atuar de forma integrada na prevenção e no combate a essas práticas.
Fraude em plano de saúde ocorre quando há uso intencional e indevido do sistema com o objetivo de obter vantagens financeiras ou assistenciais, de forma irregular ou ilegal. Essas práticas podem envolver beneficiários, prestadores de serviço, empresas intermediárias ou até falhas internas de controle.
Diferente de erros operacionais ou inconsistências administrativas, a fraude envolve dolo, ou seja, a intenção de enganar o sistema para gerar ganhos indevidos.
As fraudes podem ocorrer em diferentes pontos da cadeia assistencial. Entre as mais comuns, destacam-se:
Uso de receitas, laudos, guias ou históricos médicos adulterados ou inexistentes para obter autorizações, reembolsos ou coberturas indevidas.
Compartilhamento do cartão do beneficiário com terceiros que não possuem vínculo com o plano, permitindo atendimentos não autorizados.
Prestadores podem faturar procedimentos não realizados, duplicar cobranças ou registrar códigos mais caros do que os serviços efetivamente prestados.
Indicação excessiva de exames, consultas ou procedimentos sem justificativa clínica, motivada por interesses financeiros.
Simulação ou exagero de condições clínicas para justificar internações, cirurgias ou tratamentos de alto custo.
Alteração de receitas médicas para obtenção excessiva de medicamentos, inclusive para fins de revenda.
Solicitação de reembolso do mesmo procedimento em mais de um plano ou em diferentes canais.
Inclusão de pessoas inexistentes, inativas ou sem vínculo válido para gerar faturamentos indevidos.
Criação de estabelecimentos fictícios com o único objetivo de emitir cobranças por atendimentos que nunca ocorreram.
As consequências das fraudes em planos de saúde são amplas e afetam todo o ecossistema.
Os valores desviados acabam sendo diluídos na operação, pressionando a sinistralidade e os reajustes de mensalidade.
Recursos que poderiam ser investidos em inovação, ampliação da rede ou programas de prevenção são consumidos por perdas evitáveis.
Fraudes comprometem orçamentos e podem levar a regras mais rígidas de autorização, afetando inclusive beneficiários legítimos.
Operadoras e prestadores podem sofrer sanções, multas e desgaste de imagem, mesmo quando não participam diretamente das irregularidades.
Mais auditorias, investigações e controles manuais elevam custos administrativos e reduzem a eficiência da operação.
Embora praticadas por uma minoria, as fraudes afetam muitos:
A prevenção exige uma abordagem estruturada, contínua e baseada em dados. Algumas práticas fundamentais incluem:
Essas ações reduzem falhas humanas, aumentam a transparência e dificultam práticas fraudulentas.
A tecnologia é um dos principais aliados das operadoras no enfrentamento das fraudes. Soluções especializadas permitem:
Além de reduzir perdas financeiras, a tecnologia fortalece a conformidade regulatória, melhora a eficiência operacional e contribui para uma experiência mais segura e transparente para o beneficiário.
A fraude em planos de saúde é um problema estrutural que exige atenção permanente, visão estratégica e atuação integrada. Combatê-la não significa apenas reduzir custos, mas preservar a qualidade do atendimento, a confiança dos beneficiários e a sustentabilidade da saúde suplementar.
Com processos bem definidos, cultura de compliance e uso inteligente da tecnologia, as operadoras conseguem minimizar riscos, proteger recursos e fortalecer sua operação em um ambiente cada vez mais regulado e competitivo.
Prevenir fraudes é, acima de tudo, cuidar da saúde do sistema como um todo.
