Antes da demanda regulatória, geralmente houve uma solicitação sem resposta suficiente, um encaminhamento interrompido ou uma solução que não chegou ao beneficiário. Identificar esse percurso é essencial para melhorar o atendimento.
A gestão de reclamações em planos de saúde não começa quando a operadora recebe uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Começa no primeiro contato do beneficiário, quando ele solicita uma autorização, procura um prestador, questiona uma cobrança ou tenta compreender uma decisão sobre sua cobertura.
O problema é que nem toda solicitação percorre a jornada do beneficiário de maneira contínua. Uma área registra o pedido, outra precisa analisá-lo e o canal de atendimento nem sempre consegue informar o que aconteceu entre essas etapas. Quando o histórico se fragmenta, o beneficiário pode recorrer à ANS para conseguir uma resposta que não obteve diretamente.
Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar, oito em cada dez demandas são resolvidas por meio da NIP. O dado demonstra a importância do instrumento, mas também convida a uma pergunta anterior: quais problemas poderiam ter sido tratados adequadamente antes da intervenção da Agência?
Neste artigo, você vai entender onde a operadora pode perder essa oportunidade:
Continue a leitura para identificar como transformar registros de atendimento em oportunidades concretas de resolução.
Uma central pode cumprir sua meta de tempo de atendimento e ainda deixar a demanda sem solução. A diferença entre responder e resolver tornou-se especialmente relevante para o compliance na saúde suplementar, porque a regulação passou a enfatizar a capacidade efetiva dos canais de atendimento.
A Resolução Normativa nº 623/2024, em vigor desde julho de 2025, reforçou transparência, clareza, rastreabilidade e resolutividade como diretrizes para as operadoras. O protocolo é obrigatório no início das solicitações abrangidas pela norma, mas seu registro não significa que a demanda tenha sido solucionada.
Uma gestão integrada da operadora precisa conservar o vínculo entre protocolo, motivo do contato, responsável, prazo e resposta fornecida. Isso permite saber se o atendimento foi concluído ou apenas transferido. A integração dos processos assistenciais também evita que o beneficiário precise abrir sucessivos chamados sobre uma solicitação que continua pendente.
Os prazos do atendimento inicial variam conforme a natureza do pedido. Pela RN nº 623/2024, solicitações não assistenciais possuem prazo geral de sete dias úteis; solicitações assistenciais seguem regras próprias, incluindo resposta imediata em urgência e emergência e prazos específicos para os demais casos. Esses prazos não substituem os previstos para a efetiva garantia de atendimento.
Considere uma autorização negada porque a documentação apresentada não demonstrava determinado critério clínico. Se a operadora informa apenas que o procedimento foi recusado, sem esclarecer adequadamente a fundamentação, o beneficiário pode interpretar que recebeu uma negativa definitiva de cobertura.
A regulação assistencial precisa distinguir cobertura, documentação, critérios técnicos e condições contratuais. A análise de autorizações depende dessas informações para produzir decisões rastreáveis e compreensíveis.
A própria RN nº 623/2024 exige fundamentação clara nas negativas assistenciais e prevê a possibilidade de reanálise pela Ouvidoria, com prazo ordinário não superior a sete dias úteis. Em determinadas situações, o contato entre médico regulador e médico assistente pode contribuir para esclarecer divergências técnicas antes de consolidar uma decisão.
Isso não significa que toda negativa seja inadequada. Significa que uma decisão fundamentada precisa ser comunicada de maneira suficiente para que o beneficiário compreenda o motivo e os caminhos disponíveis.
O atendimento é a face visível de uma operação que envolve cadastro, elegibilidade, rede, autorização e contratos. A gestão especializada das operadoras depende de informações compartilhadas para que cada equipe consiga interpretar aquilo que as demais já registraram.
Um beneficiário pode procurar a operadora porque não conseguiu agendar uma consulta. O problema pode estar na disponibilidade da rede, mas também pode envolver informação cadastral incorreta ou dificuldade para compreender as condições de cobertura.
Essas situações exigem tratamentos distintos. Se a rede credenciada não acompanha a demanda, ampliar o número de protocolos não criará horários disponíveis. Se a elegibilidade está incorreta, a correção deve alcançar os sistemas que utilizam o vínculo. E, quando a divergência envolve uma regra contratual, a análise precisa identificar qual condição efetivamente se aplica.
A qualidade dos dados da operadora interfere diretamente nesse processo. Uma informação pode estar corretamente preenchida em determinado sistema e ainda representar uma condição desatualizada. Sem alinhamento entre operação e tecnologia, a equipe de atendimento corre o risco de fornecer uma resposta aparentemente correta, mas incompatível com a situação real do beneficiário.
Imagine que uma solicitação de autorização tenha sido encaminhada para análise técnica. O beneficiário retorna dois dias depois e recebe apenas a informação de que o pedido permanece em processamento. No novo contato, outro profissional solicita documentos que já haviam sido enviados.
Talvez a demanda ainda esteja dentro do prazo regulamentar. Mesmo assim, a experiência revela uma falha: a informação produzida anteriormente não está sendo utilizada adequadamente.
A utilização de agentes inteligentes no atendimento pode ajudar a reunir históricos e organizar informações autorizadas, mas não substitui a responsabilidade de uma área acompanhar o processo. Nos desafios de gestão da saúde suplementar, a fragmentação entre equipes é especialmente sensível porque o beneficiário enxerga uma única operadora, mesmo quando sua solicitação depende de vários departamentos.
A integração entre informações assistenciais e administrativas deve permitir identificar o estágio real do pedido, quais pendências existem e quem pode resolvê-las.
Quando o beneficiário procura a ANS após não conseguir resolver sua demanda diretamente com a operadora, a reclamação passa a integrar um procedimento formal de mediação. A partir desse momento, surgem novos prazos, registros e responsabilidades.
A cartilha de mediação de conflitos da ANS, disponibilizada em outubro de 2026, apresenta dois prazos para a resposta da operadora ao beneficiário:
Em ambos os casos, a operadora também dispõe de até dez dias úteis para encaminhar sua resposta à ANS. Esses prazos são concomitantes, não sucessivos.
A existência de uma NIP exige que a equipe recupere rapidamente o histórico e identifique as providências cabíveis. Mas responder ao regulador não é o mesmo que corrigir a causa da reclamação. Se a dificuldade surgiu de uma parametrização incorreta ou de uma falha de encaminhamento, será necessário agir também sobre esse processo.
A NIP permite a mediação de demandas e a verificação da resolução junto ao beneficiário. A cartilha da ANS esclarece que reclamações podem ser finalizadas quando o consumidor informa que foram resolvidas ou quando não apresenta retorno no prazo previsto. Também podem ser reabertas posteriormente.
Portanto, é importante distinguir resolução confirmada, encerramento administrativo e correção estrutural.
A ANS acompanha ainda o desempenho das operadoras por meio do Índice Geral de Reclamações (IGR). Desde março de 2026, divulga trimestralmente listas de operadoras que conseguiram reduzir reclamações em dois trimestres consecutivos, além das avaliações de excelência no relacionamento com o consumidor.
Para a gestão de indicadores das operadoras, esse acompanhamento deve ser complementado por dados internos de atendimento e reincidência. A operadora precisa saber não apenas quantas reclamações chegaram ao regulador, mas quais motivos se repetem e que providências foram tomadas para impedir novos casos.
Em setembro de 2026, a ANS também consultou as Ouvidorias das operadoras sobre os métodos utilizados para medir a capacidade de resolução de suas centrais de atendimento. A iniciativa, vinculada à Agenda Regulatória 2026–2028, reforça a importância de avaliar a resolutividade como parte da governança.
Uma reclamação pode revelar um caso isolado ou um problema que afeta muitos beneficiários. A diferença aparece quando a operadora consegue agrupar manifestações semelhantes, localizar sua origem e verificar se a correção aplicada evitou novos contatos.
O volume de protocolos pode aumentar porque a carteira cresceu ou porque o atendimento ficou mais acessível. Por isso, não basta comparar números absolutos. A análise deve relacionar reclamações à base de beneficiários, aos assuntos, aos tipos de solicitação e às condições da operação.
Uma rotina de melhoria pode seguir quatro etapas:
A integração dos dados utilizados nos indicadores pode apoiar a análise de causas que atravessam diferentes áreas. Já a automação da gestão de indicadores contribui para reduzir consolidações manuais, desde que a operadora mantenha métricas próprias de atendimento e não confunda indicadores distintos, como IGR e IDSS.
O objetivo é fazer a informação retornar à área capaz de evitar a próxima ocorrência, em vez de apenas encerrar o protocolo atual.
Benner Saúde: conectar atendimento, regulação e histórico operacional
O Benner Saúde para Operadoras e Planos de Saúde reúne gestão de beneficiários e rede credenciada, regulação e auditoria, processamento de contas, faturamento, integrações regulatórias e indicadores. A solução também contempla portal e aplicativo para acesso do beneficiário a informações como rede, autorizações e histórico.
Essa estrutura pode apoiar a continuidade das informações entre etapas assistenciais e administrativas, conforme os módulos e as integrações adotados. Não significa que a plataforma resolva automaticamente toda reclamação ou substitua os procedimentos regulatórios da NIP.
Seu papel está em oferecer uma base mais consistente para que cada área compreenda o que já aconteceu, identifique a pendência e encaminhe a providência adequada.
A melhor gestão de reclamações não é aquela que apenas responde rapidamente à ANS. É aquela que aprende com as manifestações e corrige os problemas enquanto ainda existe a oportunidade de resolvê-los diretamente com o beneficiário.
Conheça o Benner Saúde e veja como integrar processos assistenciais, informações e indicadores para fortalecer a qualidade do atendimento nas operadoras.
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